 El vitíligo es una enfermedad crónica, adquirida, caracterizada por la aparición de manchas blancas en la piel, afecta a ambos sexos por igual. Se estima que el 0,5-1% de la población esta afectada y en un 20% de los casos existen antecedentes familiares de vitíligo. El párrafo anterior, resume en muy pocas líneas, a una enfermedad, que en contra de muchas opiniones "médicas" tiene importantes repercusiones para la salud de quien la padece, no sólo por sus importantes repercusiones psicológicas y afectación de la calidad de vida, sino también por las posibles alteraciones cutáneas debidas a la incapacidad de la piel no pigmentada para protegerse de las radiaciones solares. Del mismo párrafo podemos extraer varias consecuencias. Es una enfermedad crónica, en el momento actual no existe una cura definitiva para la misma, los tratamientos se limitan a: camuflaje cosmético, repigmentación y despigmentación. Esta limitación es debida en gran parte al desconocimiento preciso de los mecanismos por los que se desarrolla la enfermedad, y aunque se reconocen factores genéticos, autoinmunes, neurogénicos, oxidativos, mecánicos e incluso psicológicos, desconocemos el porqué y el como. |
Sólo el conocimiento de
todos esto factores, permitirán el
desarrollo de tratamientos específicos
y quizás curativos para el vitíligo. Hasta
ahora los tratamientos se basan en
hipótesis que se apoyan en factores
que favorecen la pigmentación, pero
que no atacan la raíz del problema,
esto determina que un mismo
tratamiento no funcione en todos los
pacientes y que siempre se ensayen
diferentes terapéuticas según las
circunstancias de cada paciente.
Su frecuencia es alta, una afectación
del 0,5-1% de la población, representa
entre 33 y 66 millones de personas
en el mundo, pero la consideración
"estética" de la enfermedad y que
muchos de los afectados no viven en
los países del bienestar, lleva a los
gobiernos y a la industria farmacéutica
a no destinar los recursos necesarios
para la misma.Durante los últimos 50 años, han
sido pocos los avances en el
tratamiento de la enfermedad,
basándose en la fototerapia, el empleo
de psolarenos (fotosensibilizantes que
incrementan el efecto de la
fototerapia) y los corticoides tópicos
o por vía general. En la última década
se han producido cambios en el
enfoque del tratamiento de la
enfermedad y se han dado algunos
pasos en el conocimiento de la
fisiopatología de la misma (el porqué
y el como). Por una parte nos hemos
beneficiado de los avances técnicos de
la fototerapia y por otra del desarrollo
de fármacos para otras enfermedades
que pueden compartir algún factor
etiopatogénico con el vitíligo como es
el caso de la psoriasis o de la
dermatitis atópica entre otras.
Nos centraremos sólo en los
tratamientos encaminados a conseguir
la repigmentación, sin abordar los
métodos de camuflaje y la despigmentación,
tampoco pretendo que sea un
manual de tratamiento, sólo una breve
guía de cómo están las cosas en la
actualidad.
Los tratamientos de repigmentación
son muy variados, así como sus
resultados, e incluso en un mismo
sujeto los resultados obtenidos son
dispares dependiendo de la zona que
esté afectada.
- Fotoquimioterapia-
La combinación de psolarenos por vía
oral o tópica con radiaciones
ultravioletas, se considera uno de los
tratamientos más eficaces. Suelen
utilizarse radiaciones ultravioletas A
(UVA). Pero este tratamiento presenta
una serie de inconvenientes que hacen
que en la práctica no todos los
pacientes puedan realizarlo. La
aplicación de los psolarenos debe
realizarse por personal sanitario,
supone un desplazamiento de 2 ó 3
veces a la semana a un Centro
Sanitario, no se puede aplicar en niños
pequeños, ni en mujeres embarazadas,
provoca reacciones de
fotosensibilidad con la posible
aparición de ampollas o quemaduras,
los psolarenos orales pueden producir
alteraciones hepáticas, hemáticas o del
sistema inmune.
Aunque la
repigmentación que inducen suele ser
persistente, en ocasiones los
resultados cosméticos no son muy
aceptables, por la aparición de bordes
hiperpigmentados alrededor de las
manchas blancas.
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Existe riesgo de
carcinogénesis por acumulación de
radiaciones.
En la actualidad suele preferirse el
empleo de radiaciones ultravioletas
tipo B (UVB), presentan mayor eficacia,
menos riesgos y no es necesario
asociarlas a fotosensibilizantes, pueden
administrarse a niños y a mujeres
embarazadas. Hay varios tratamientos
con UVB: UVB banda ancha, UVB
banda estrecha (UVB nb) y la
microfototerapia de UVB banda
estrecha. Los mejores resultados se
obtienen con la UVB de banda
estrecha, ya que se ha comprobado
que las longitudes de onda de 311 nm
son las más efectivas para inducir la
repigmentación, al mismo tiempo que
presentan un menor riesgo de
carcinogénesis. La microfototerapia
(Bioskin© o similares) supone un
avance sobre la UVB nb tradicional, ya
que su aplicación es más precisa y no
se afecta tanto la piel sana. Otra de
las ventajas de la UBV nb es la
existencia de pequeños dispositivos
que permiten a los pacientes su uso
domiciliario, sin tener que soportar el
coste o las molestias de desplazarse u
una clínica.
La fotorerapia con láser excimer
es otra opción terapéutica, pero su
coste, limitación en su acceso y
resultados no siempre lo hacen una
opción recomendable.
Otro de los pilares clásicos en los
que se ha basado el tratamiento del
vitíligo ha sido el uso de los
corticoides, generalmente de forma
tópica y ocasionalmente por vía
general. Su uso se debe a su capacidad
antiinflamatoria e inmunosupresora.
Son especialmente eficaces en niños,
administrados por vía tópica, pero son
necesarios corticoides de alta
potencia, y sus efectos secundarios
limitan su uso, especialmente la atrofia
cutánea (la piel se vuelve delgada, con
enrojecimiento o aparición de estrías)
y el glaucoma (aumento de la presión
intraocular) cuando se aplican en
párpados. Se han publicado algunos
trabajos en los que se indican que la
administración conjunta de un
corticoide potente con ácido
retinoico (vitamina A), disminuye la
incidencia de efectos secundarios, sin
disminuir la eficacia. La administración
sistémica está limitada a aquellos casos
de vitíligo con una evolución rápida, y
siempre limitados por sus efectos
secundarios (aumento de glucemia,
osteoporosis, aumento de la tensión
arterial, aumento de peso, …).
Quizás
la forma más segura y eficaz son los
minipulsos por vía oral, frente a la
terapia continua o los pulsos con
grandes dosis por vía intravenosa. La
administración oral de 5 mg de
b e t a m e t a s o n a / d e x a m e t a -
sona dos días seguidos durante seis
meses a dos años, es efectiva hasta en
un 87% de los casos de vitíligo
progresivo.
Una alternativa reciente a los
corticoides tópicos, es el empleo de
unas sustancias denominadas
inhibidores de la calcineurina, que
están indicadas en el tratamiento de
la dermatitis atópica como un sistema
de ahorro de corticoides y con un
perfil mayor de seguridad frente a los
mismos.En la actualidad disponemos
de dos principios activos, tacrólimus
y pimecrólimus, que se han
demostrado eficaces combinándolos
con fototerapia.
También se han
obtenido en ocasiones resultados
favorables con el empleo de un
derivado de la vitamina D, el
calcipotriol, que se utiliza para el
tratamiento de la psoriasis, en
combinación con UV.
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Como refuerzo de los
tratamientos anteriores se emplean
diferentes fármacos o suplementos
nutritivos, bien por ser precursores de
la melanina como es la fenilalanina
(oral o en administración tópica en
gel), antioxidantes (vitaminas E, C,
extractos de Té, selenio …) que
combatirían el stress oxidativo de los
melanocitos y favorecerían la
recuperación celular frente a las
radiaciones y sustancias con efecto
inmunomodulador/fotoprotector
como el Polypodium Leucotomos.
A las anteriores se le pueden unir una
larga lista de productos, cuyo valor es
discutible, a veces anecdótico, pero
que a algún paciente le han podido ser
útiles, como los extractos de melón,
las hierbas chinas, la melagenina I y II,
la pseudocatalasa …
El empleo de un tipo u otro de
tratamiento y las combinaciones entre
ellos, dependen de la actividad de la
enfermedad, su extensión, localización,
edad del paciente y de sus
circunstancias personales.
Cuando los tratamientos
tradicionales fracasan, existe la
alternativa de los tratamientos
quirúrgicos, las técnicas son muy
variadas, pero todas ellas tienen el
mismo principio, reimplantar
melanocitos donde no los hay.
Están
indicadas en vitíligos estables y no son
posibles en todas las localizaciones
(por ejemplo, en los párpados). Se
emplean microinjertos de piel total,
injertos de piel laminar, injertos
obtenidos por succión, aplicación de
cultivos de melanocitos o de
melanocitos/queratinocitos no
cultivados. Siendo las dos últimas
técnicas las más esperanzadoras y con
mejores resultados estéticos.
El futuro inmediato puede
depararnos importantes avances.
Sustancias como el Suplatast Tosilate
(IPD©) empleadas como antialérgicas,
han frenado la extensión de la
enfermedad (hay que combinarlo con
tratamientos que favorezcan la
pigmentación). Estudios en marcha con
agentes biológicos, que se emplean en
la psoriasis (la terapia biológica ha
supuesto una revolución en la forma
y en los resultados en el tratamiento
de la psoriasis), como el Etarnecept,
presentan resultados esperanzadores,
en fase II -administración y control en
un grupo amplio de pacientes-.
Cada vez, se abren nuevas
posibilidades de tratamiento que nos
hacen abrigar esperanzas de una
curación definitiva, siempre es bueno
mantener una actitud combativa frente
a la enfermedad, intentando ser
positivos y, porque no, recordar que
las repigmentaciones espontáneas
se producen hasta en un 20% de
los pacientes.
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